Aanmeldingsformulier

Met onderstaand aanmeldingsformulier kunt u uzelf of een nieuwe cliŽnt bij ons aanmelden. Vul het formulier zo volledig mogelijk in, inclusief uw contactgegevens en stuur het formulier terug naar secretariaat@verkerkenvos.nl.

Na ontvangst van uw e-mail wordt uw aanvraag meegenomen in de wekelijkse beoordeling van alle aanvragen. Iedere week worden de aanmeldingen in de toelatingscommissie van bewindvoerders besproken om te bekijken of en hoe we daadwerkelijk hulp kunnen verlenen. We nemen nog contact met u op om de aanvraag te toetsen.

U krijgt binnen twee weken te horen of uw aanvraag in voorlopige behandeling kan worden genomen. U krijgt dan het formulier Verzoek tot onderbewindstelling opgestuurd om in te vullen, waarna de aanvraag in behandeling wordt genomen.

Onderstaande tekst kunt u ook als Word (docx) bestand downloaden via deze LINK.

AANMELDINGSFORMULIER Verkerk & Vos Bewindvoeringen Minnelijk B.V.

O Beschermingsbewind              O Curatele               O Inkomensbeheer                       O Mentorschap

Naam cliŽnt:

 

Naam partner:

 

 

 

Geboortedatum cliŽnt:

 

Geboortedatum partner:

 

 

 

Heeft u kinderen van 18 jaar of ouder?


Ja/nee

Adresgegevens:

(straat, huisnummer, postcode en woonplaats)

 

 

Is dit het officiŽle woonadres?

Ja/nee

Telefoonnummer:

 

E-mailadres:

 

Hulpverlenende instantie:

Naam begeleider:

Plaats:

Telefoonnummer begeleider:

E-mail begeleider:

 

Medische/psychische indicatie?

 

 

Beperkingen:

O Verstandelijke beperking

O Psychiatrische stoornis

O Psychogeriatrische stoornis

O Anders, nl.:

 

Bij overname van een andere bewindvoerder

Gegevens van uw huidige bewindvoerder:

 

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

 

Telefoonnummer:

 

Inkomen:

 

Soort en hoogte:

Inkomensbron (werk/uitkering):

 

Hoogte per maand, netto:

Toeslagen (bv zorg):

 

Vaste lasten:

 

Huur:

Energie:

Overige:

 

Schulden?

 

Hoogte totale schulden ca.

Aantal schuldeisers ca.

Motivatie cliŽnt indien bewind van toepassing:

Waarom wilt u onder bewind?

Weet u wat bewind inhoudt?

 

Motivatie cliŽnt indien curatele van toepassing:

Waarom wilt u onder curatele?

Weet u wat curatele inhoudt?

 

Motivatie cliŽnt indien inkomensbeheer van toepassing:

Waarom wilt u onder inkomensbeheer?

Weet u wat inkomensbeheer inhoudt?

 

Situatieschets:

 

 

 

 

 

Motivatie cliŽnt indien mentorschap van toepassing:

 

Wat is de reden van de aanvraag:

 

 

Wat zou het doel zijn van het mentorschap:

 

 

 

 

 

Zijn er bijzondere aandachts- of actiepunten direct al bij aanvang van het mentorschap?

 

 

 

 

Algemene opmerkingen: